2012年6月30日土曜日

咳がとまらない

日曜日にプールに行ったのがまずかったのか、今週はのどの調子がずっと悪かった。

それでも水曜日ぐらいにはいったん調子は上向きになったのだが、ここのところ2日くらい咳と痰で寝つけず、今朝はほとんど声が出なくなってしまった。

それで近所のクリニックに受診し、たんまりと薬を処方してもらった。

クラリス錠 200 朝、夕 1錠ずつ
ニチコデ配合散 朝、昼、夕 1包ずつ
ムコソルバン錠 15mg 朝、昼、夕 1錠ずつ
濃厚ブロチンコデイン配合シロップ 寝る前 2ml
ホクナリンテープ 2mg 寝る前 1枚
イソジンガーグル液 7% 1日数回

夕方から薬を飲みはじめたのだが、ちょっと眠気がきてウトウトした以外は、まだ効いている感じがしない。
幸いなことに熱は出ていないのだが、あいかわらず咳が出て苦しい。

寝る前の薬はほんの10分前に飲んだり貼ったりしたところだが、まだ効果は表れていないもよう。
今日はよく眠れるといいのだが・・・。

2012年6月27日水曜日

マニュアル改編で歴史を振り返る

リスクマネージャーという役目のために、現在、二つのマニュアルの改編作業を同時並行で進めざるをえない状況に陥っている。

今日、仕上げたのは救命救急センターにおける、麻酔科関連のマニュアルだ。

センターができる前の救急部時代から使われていたものらしく、旧マニュアルの麻酔科のところに心肺蘇生手順が細かく記されている。

現在は救命医が常駐しているわけだから、これを見ながら誰かが蘇生を行なうということはないわけで、もはや無用の長物というわけだ。
・・・というわけで、バッサリ削除した。

さらに興味を引いたのは、ドクターコールの番号ともはや使われていない古い PHS 番号が載っていたこと。
確か、PHS が導入されたばかりのころは、ドクターコールと PHS の両方を持たなければいけなかったことを思い出した。

滑稽だったのは管理当直の場合で、管理当直用と麻酔科当直用と自分用の3人分のドクターコールと PHS を持たなければならなかったので、合計6つの通信手段をポケットに突っ込みながら当直業務をこなしていたというわけだ。

どれか一つが鳴り出すと、6つのうちから探し出さないといけなかったわけで、それだけで気持ちがあせったのを思い出す。

2012年6月26日火曜日

支部集会査読終了

締め切り間近だったので、先週の土曜日から日曜日の深夜帯を費やして、日本麻酔科学会支部集会の一般演題の査読を行った。

昨年のインターネット上の日記を振り返ると文字ばかりの抄録はあまり良くないと書いてあるのだが、今年は図が評価の対象になっているので、日本麻酔科学会の抄録査読システムは一段階進歩したということになるのだろう。

すばらしいことだと思う。

2012年6月21日木曜日

論文を書こう!

東京麻酔専門医会リフレッシャーコースが、いよいよ1ヶ月後に迫ってきた。

今までは演者の一人として自分の講演だけを心配していればよかったのだが、実はつい数日前、学術委員の一人として座長を務めるように仰せつかり、また別の意味でも緊張感が高まってきた。

自分が担当するのが 「論文を書こう!」 という講演で、2人のエキスパートが論文執筆(正確には研究計画なども含めて)のコツを伝授してくれるというものだ。

学術委員としてだけでなく、一人の麻酔領域の研究者としても、楽しみでしかたがない。

2012年6月18日月曜日

学生の電子教科書

麻酔科にまわっている学生の iPad を横から覗き見してみたら、「術前評価」という項目が目に入った。

一見、教科書っぽかったので、どこからダウンロードしたのか訊いてみたら、ダウンロードしたのではなく、本をスキャナーで取り込んだのだと言う。

それにしては歪むことなくきれいに取り込めてるし、全ページ取り込むのはめちゃくちゃ時間がかかったのではないかと気になってさらに突っ込んでみたら、自分で取り込んではないとのこと。

そういう専門の業者がいて、その業者のところに本を持ち込むと、なんとそれを裁断(!)して1ページずつバラバラにし、それを PDF 化してくれるのだそうだ。

ぶ厚い内科学の教科書では数ギガバイトのデータになるらしい。

そうすることで重い教科書を持たなくて済むのはとても便利なことだが、本がバラバラになってしまうのは、自分としてはちょっと気になるところだ。

でも、麻酔科学の教科書を持たない学生が圧倒的に多い中にあって、彼のように勉強熱心なのはすばらしいと感心した次第。

(このエピソードをブログに載せるにあたり、学生さん本人の承諾を得ました。)

2012年6月14日木曜日

さぬちゃんの「原稿天国」状態

今年のリフレッシャーコースのテキスト用原稿(っていうか、パワポの配布資料)がようやくできあがり、今朝、駅のそばのポストに投函した。

LiSA の原稿とたまたま締め切りが同じ日だったのだが、LiSA は比較的早く上がったのに対し、こちらは最後の最後まで苦しんでしまった。

しかし今は困難を乗り越えた(?)という充実感と達成感があり、ついでに解放感も味わっている。
これはきっと、さぬちゃん先生がおっしゃるところの「原稿天国」状態に近いものがあるのだと思う。

次は院内用の業務マニュアルを作成しなければならないのだが、これもなんとか早く脱出して、「マニュアル天国」状態にたどりつきたいところだ。

2012年6月11日月曜日

PC 環境復活!

ふだん研究室で使っているノートパソコンを学会に持って行ったのだが、今日久しぶりに研究室で使おうとしたら、インターネットにつながらなかった。

たいていの場合は、インターネットオプション → 接続 → LAN の設定でなんとかなるのだが、今日は一筋縄ではいかず、IP アドレスなどを手動で打ち込むハメになってしまった。
恥ずかしながら、全治に1時間以上費やしてしまった。

ノートパソコンを同じようにいろんな学会に連れて行っているようでも、微妙に先方の環境は違っているらしい。
いずれにせよ、コンピュータ音痴のわが身がうらめしい限りだ。

2012年6月9日土曜日

日本麻酔科学会 学術集会 最終日

JA シンポジウム 「気道トラブルの予見、準備、発生時対応」は、最終日午前中にもかかわらず、広い会場がほぼいっぱいになるくらい盛況だった。

講演の中で紹介された論文を参考にしつつ、メモ書きを残しておく。
(講演内容を正確に記録しているという意味ではなく、あくまでも自分のメモ書き。)

「予見」は、主に OSA 患者をいかに見つけるかということに関するもの。

Kheterpal S, et al.  Anesthesiology 2009; 110: 891-7.
マスク換気困難の頻度は 0.15%。マスク換気困難の独立した予測因子は頸部への放射線治療、男性、OSA、マランパチスコア III と IV、あごひげ。

Tsuiki S, et al.  Anesthesiology 2008; 108: 1009-15.
OSA 患者ではまわりの骨の成分にくらべて、舌が大きい。また、舌骨が低位であれば、OSA のリスクが高い。

Nuckton TJ, et al.  Sleep 2006; 29: 903-8.
マランパチスコアは OSA の有無および重篤度のリスク因子。スコアが1点増えると、OSA のリスクは2倍以上で AHI は5以上増える。

Isono S, et al.  Anesthesiology 2005; 103: 489-94.
Neutral neck position にくらべて sniffing position にした方が、気道の開通が良くなり咽頭閉塞圧が低下する。
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英国の気道換気に関する報告 "Major complications of airway management in the UK" に基づいた講演。

この報告については "NAP4" でグーグル検索可能だという話だったが、確かにヒットした。

年間 290 万人についての前向き調査。
これによると重篤な気道合併症は 133 例発生したとのこと。(22,000 人に1人の割合)
原因としては誤嚥が多い。
この時に使われた気道確保道具で最も多かったのは、声門上器具。

声門上器具が挿入困難な症例では、挿管困難やマスク換気困難を伴う。
Asai T.  Anaesthesia 1996; 51: 1063-5.

Ramachandran SK, et al.  Anesthesiology 2012; 116: 1217-26.
LMA Unique の抜去および気管挿管が必要になった気道系のイベントのリスク因子は、手術台のローテーション、男性、poor dentition、高い BMI。
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発生時の対応については、耳鼻科の先生から経皮的気管切開法(Blue Rhino 法)の話。

経皮的気管切開法は緊急の場合に気道確保が行なうことができる便利なデバイスだという認識だったが、実は緊急気道確保は禁忌項目の一つに挙げられているとのこと。
経喉頭的に気管挿管がされていることが条件なのだそうだ。

理論的は禁忌なのだが、救急や ICU ではやはり緊急用に使用することを念頭に置いているらしい。

気管挿管されている患者でこれを行なう時は、気管チューブを引き上げ、チューブの内側から内視鏡で第1-2気管輪間または第2-3気管輪間を確認する。
最初に盛り上がって見えるのが第1気管輪。

2012年6月8日金曜日

日本麻酔科学会 学術集会 第2日

今日もたくさん勉強したので、そのメモ書きを残すことにする。
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【シンポジウム: 気道確保困難な状況での声門上器具:その是非と選択】

予期しない困難気道に遭遇した場合に備え、ふだんから各々の声門上器具に習熟しておく必要性がよくわかった。
初期研修医はともかくとして、後期研修医に対してはトレーニングの機会を設ける必要があるだろう。

分娩前後では気道に変化が起こる。分娩前の評価はあてにならない。
Kodali BS, et al.  Anesthesiology 2008; 108: 357-62.

気管挿管をせずに全身麻酔を行っても、誤嚥性肺炎はめったに起こるものではない。だから挿管が困難な場合は、気管挿管にこだわらずに声門上器具に逃げるのが賢明かも。
Ezri T, et al.  Anaesthesia 2000; 55: 421-6.
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【企業共催セミナー: ディスポーザブル PCA 装置】

留学に行く前も帰ってからもディスポーザブル PCA 装置は全く変わっていなかったので、てっきりこれはこれでずっとこのまんまなんだろうと思っていた。

クーデック新型ディスポーザブル PCA ポンプは投与速度が変えられるだけでなく、投与履歴の確認ができて、ボタンを押した時のクリック感があり、完全なロックアウト時間が得られるのだそうだ。

ディスポのくせに投与履歴がわかるなんてすごいと思う。
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【PBLD: 肥満患者の麻酔について】

ランチョンセミナーが終わってから 30 分後に始まるはずだったのに、開始 15 分前にはもう満員だった。
会場内は熱気でムンムンしていたのだが、これはおそらくリスクの高い麻酔管理への関心の高さの表れだろうと感じられた。

Apnea Hypopnea Index (AHI): 1時間に無呼吸に陥る回数。AHI が 20 以上で CPAP の適応があり、CPAP で循環器系を改善してから手術を行うことになる。
BMI > 30 で減量外科手術の適応。

Ramped position: 外耳道口と胸骨切痕が水平となるように、頭~肩~背中にクッションを置く。

理想体重 (IBW) = (身長)×(身長)×22
補正体重 (CBW) = (IBW) + 0.4 × (TBW - IBW) (理想体重と実体重の間ぐらい)
除脂肪体重 = 実体重 × (1 - 体脂肪率)

血中濃度の解析から、プロポフォールは実体重に従って投与するのがいい。
スガマデクスも実体重。レミフェンタニルは理想体重。

薬物投与の際の体重の目安に関してくわしい。
Pieracci FM, et al.  Crit Care Med 2006; 34: 1796-804.

リクルートメント手技による効果がどのぐらい長持ちするかに関する論文。
Rothen HU, et al.  Br J Anaesth 1993; 71: 788-95

日本糖尿病学会では、今年の4月から HbA1c の表記を国際標準値(NGSP 値)を使用することに決めた。
空腹時血糖 200 mg/dl 以上なら、インスリン治療導入。

2012年6月7日木曜日

日本麻酔科学会 学術集会 第1日

初日から役に立つおもしろいプログラムが満載だったので、いくつかメモ書きとして残しておく。
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【招請講演: 周術期急性腎傷害】

「正常血圧性虚血性急性腎傷害」
演者の先生がこれだけは覚えて帰るようにと強調していた項目のひとつ。
輸入細動脈と輸出細動脈が微妙なバランスを保つことで 90% 以上の腎血流が維持されているが、輸入細動脈の収縮と輸出細動脈の拡張によって適切な腎血流が得られず、腎が虚血に陥ってしまうという病態。

輸入細動脈の緊張はプロスタグランディンが、輸出細動脈はアンギオテンシンII が司っているらしい。
ACE-I や ARB、NSAIDS、造影剤の投与がリスク因子となる。
敗血症では腎血流が必ずしも低下していないので、やはり輸入細動脈と輸出細動脈の緊張のアンバランスが起こっているのではないか、という仮説があるとのこと。

腎での autoregulation は平均血圧 80-180 mmHg の範囲内で維持されるが、これは脳での autoregulation にくらべてやや高めの範囲である。

「色素性腎症」
人工心肺による溶血で遊離ヘモグロビンが生じ、不安定な Fe イオンが AKI をもたらす。

敗血症性ショック患者において、輸液過剰にするとアウトカムが悪くなる。
Payen D, et al.  Crit Care 2008; 12: R74.
Bouchard J, et al.  Kidney Int 2009; 76: 422-7.

ARDS 患者では、肺保護換気によって AKI の頻度が低下する。
Imai Y, et al.  JAMA 2003; 289: 2104-12.
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【企業共催セミナー: 呼吸数モニタ RRa 】

のどにシールを貼って、もともとはパルスオキシメータとして使われている器械につなぐだけで、呼吸数がモニタリングできる。

手術室での使用よりは、術後の呼吸管理で使われることを想定しているらしい。
麻薬系鎮痛薬などによる呼吸抑制をモニターするには有用だろうと思われる。

ベアハッガーをのどのあたりで使っているような場合の呼吸数の信頼性には、やや問題があるらしい。(音が問題なのか、振動のようなものが問題なのか、よくわからないが・・・)
これからアルゴリズムの精度を上げていく途上にある。
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【招待講演: 呼吸器科医からみる周術期 NPPV 管理】

麻酔科医にとっては NPPV は必ずしもなじみ深いものではないが、とてもわかりやすい解説だったと思う。

狭義の NPPV はpressure support を中心としたもので、広義の NPPV はさらにそれに CPAP を加えたもの。
急性期に用いられる器械としては、レスピロニクス社の BiPAP Vision と V60。
V60 は新しいタッチパネル式のもので、駆動音も静か。

モードには S/T モードと CPAP モードがあり、換気補助の必要性に応じて使い分ける。
同調性が悪い時は CPAP モードとする。
設定の例としては、S/T モードでは EPAP 4-5 cmH2O、Vt が 8 (6-10) ml/kg となるように IPAP を決める。
CPAP モードでは 8-10 cmH2O。

COPD では内因性 PEEP に拮抗する意味で EPAP を高めとする。
術後 ARDS、無気肺でもやはり EPAP 高め。

Nasal CPAP はP/F ratio を改善するが、血行動態には影響を与えない。
Kindgen-Milles D, et al.  Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 860-5.

肺切除後の急性呼吸不全で NPPV を使うと、再挿管率が低下し、死亡率も低下する。
Auriant I, et al.  Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5.

腹部大動脈瘤術後に NPPV を使うと P/F ratio が改善する。
Kindgen-Milles D, et al.  Chest 2005; 128: 821-8.

腹部手術後に重篤な低酸素血症を呈した患者で NPPV を使うと再挿管率が低下する。
Squadrone V, et al.  JAMA 2005; 293: 589-95.
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【シンポジウム: 抜管しても大丈夫?】

広い会場が満席になるぐらいものすごい数の聴衆が集まり、この話題への関心の高さをうかがわせるものだった。
座長の先生がおっしゃる通り、抜管に対する考え方が人によってまちまちなためにまとまることはなかったが、逆にそれだけにディスカッションが盛り上がっておもしろい内容となったと思う。

深い麻酔状態で抜管することを "Deep extubation" と呼ぶが、これは利点が多いかわりにリスクも高く、高等テクニックだと考えられている。
Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group.  Anaesthesia 2012; 67: 318-40.

フェンタニル 2ug/kg 静注で抜管時期の咳を 90% 抑制可能。
Yoo YC et al.  Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1215-20.

Deep extubation (自発呼吸あり、刺激しても体動なし、吸引しても咳なし)できる最低のセボ濃度は、MACext 1.64%、MACext95 1.87%。
Deep extubation での問題点として、気道閉塞が必発、安全な気道確保できるか不明、相当な時間がかかる、手術室の汚染が挙げられている。

小児患者においてのおすすめの抜管のやりかたは、
患児が起きる前に陽圧を加えながら抜く。セボ 0.2-0.25% を目指す。その前後にプロポフォール注入中止。

小児患者において deep extubation と awake extubation を比較したが、合併症には差がなかった。
Patel RI, et al.  Anesth Analg 1991; 73: 266-70.

抜管前にプロポフォール静注で、咳を減らすことができる。
Pak HJ, et al.  Korean J Anesthesiol 2011; 60: 25-9.

小児患者において麻酔中に側臥位にすると、気道の体積(容積)が増加する。
Litman RS, et al.  Anesthesiology 2005; 103: 484-8.

喉頭機能の評価のやり方として、
1) 食道癌術後とか抜管にリスクを伴う患者では、抜管前の内視鏡による評価。深吸気時に声門が開大することを確認。
2) カフリークテストは簡便だが、敏感度、特異度ともに低い。6L/min のフローでカフを脱気させて、気道内圧が 20 cmH2O 以下かどうか。(あるいはカフを脱気させて 20-25 cmH2O の陽圧をかけて、リークがあるかどうか。)

内視鏡による評価では一度は抜管せざるをえないが、筋弛緩が効けば通常は喉頭は開大するので、リスクが著しく増大するというわけではない。

一方で、カフリークテストは完璧に喉頭機能を予測できるわけではないとする報告もある。
Kriner EJ, et al.  Respir are 2005; 50: 1632-8.
Engoren M.  Chest 1999; 116: 1029-31.

エコーで喉頭浮腫がわかるらしい。
Kundra P, et al.  Anaesthesia 2012; 67: 301-2.
Ding LW, et al.  Eur Respir J 2006; 27: 384-9.

陰圧性肺水腫の原因の 50% が抜管後喉頭痙攣で、健常青年に多い。
オピオイドは気道反射抑制作用があるため、好都合である。

2012年6月4日月曜日

LiSA の原稿完成

LiSA から依頼されていた一側肺換気に関する原稿がようやく完成した。

それで宅配便で送るために大学近くのセブンイレブ●へ行ったところ、なんとヤマ●便のオジさんたちがまさに店から荷物を預かろうとしているところだった。

セブンイレブ●のおニイさんに原稿と CD の入った封筒を渡したところ、それが直接ヤマ●便のオジさんたちの手へ。

なんとなくツイているような気がして、気分がいい。

2012年6月2日土曜日

奥ゆかしくしないでしっかり広報!

休日にもかかわらず FD があったため、朝から大学へ。
今日の FD は小グループに分かれるということはせず、大講堂で講演を聞くタイプのものだった。

どうもウチの大学や附属病院の研究、教育、診療はどれもレベルが高いらしいのだが、その割に世間の認知度はそれに伴っていないらしい。
それで午後からは Y 新聞東京本社の T 氏より、広報のあり方に関する講演があった。

T 氏の話はとてもわかりやすく、①奥ゆかしくしないこと、②新聞に載せるのはタダなので大いに活用する、③1回では載らなくても何度もトライする、④大学が載せたいと思う内容と新聞が載せたい内容は必ずしも一致しない、⑤大学の宣伝のような記事は載せられないが、結果として宣伝となる記事になることはありうる、⑥キャッチーな(catchy: 人の心を捉える、受けそうな)見出しになりそうなものは載りやすい、といったような内容だった。

自分も麻酔業界のブロガーの一人として、奥ゆかしくしすぎることなく、しっかり広報していきたい(笑)。